Varikozas vēnas grūtniecības laikāir venozo trauku ektezija, kas radusies grūtniecības laikā un ir patoģenētiski saistīta ar to. Tas izpaužas kā smagums, parestēzija, sāpes apakšējās ekstremitātēs un ārējos dzimumorgānos, pietūkums, muskuļu raustīšanās, trofiski ādas bojājumi. To diagnosticē ar pārbaudi, ultraskaņas angioskanēšanas metodēm. Grūtniecības laikā ārstēšana parasti aprobežojas ar kompresijas terapiju ar miega un atpūtas, fiziskās aktivitātes un uztura korekciju. Varbūt flebotonikas, fleboprotektoru, antikoagulantu, antitrombocītu līdzekļu iecelšana. Pēc dzemdībām parasti tiek izmantotas ķirurģiskas procedūras.
Vispārīga informācija
Varikozas vēnas (varikozas vēnas) ir viena no visbiežāk sastopamajām asinsvadu slimībām, kas saistītas ar grūtniecības laiku. Saskaņā ar pētījumiem līdz pat 15-20% cilvēku cieš no vēnu patoloģijas, savukārt 2/3 no tām ir sievietes, un 60-80% vēnu ektāzijas gadījumu ir radušies grūtniecības dēļ. Parasti šo slimību pirmo reizi diagnosticē jauniem pacientiem, no kuriem 75% ir jaunāki par 30 gadiem. Vairāk nekā divās trešdaļās gadījumu varikozu vēnu klīnika debitē pēc pirmās grūtniecības 20. nedēļas. Savlaicīgas varikozu vēnu diagnostikas nozīme ir saistīta ar lielu fetoplacentālas nepietiekamības iespējamību un letālu trombembolisku komplikāciju risku, ja nav atbilstošas terapijas.
Iemesli
Ņemot vērā statistikas datus par varikozu vēnu sastopamību grūtniecības laikā, lielākā daļa dzemdniecības un ginekoloģijas jomas speciālistu uzskata šo slimību par grūtniecības komplikāciju. Predisponējošais faktors, kas 91% pacientu izraisa asinsvadu ekteāziju, ir ģenētiski noteikta vidējās vēnas apvalka mazspēja, kurā tiek samazināts kolagēna vielas daudzums un palielināts polisaharīdu saturs. Varikozu vēnu attīstību konstitucionāli predispozīcijas sievietēm grūtniecības laikā veicina:
- Palielināts cirkulējošā asins tilpums. BCC pieaugums grūtniecēm svārstās no 30-50% (nēsājot 1 bērnu) līdz 45-70% (ja dzemdē ir 2 vai vairāk augļi). Šis kompensācijas mehānisms ļauj nodrošināt pietiekamu asins piegādi bērnam, sievietes vitālajiem orgāniem un fetoplacentārajai sistēmai.
- Hormonāla pielāgošana grūtniecības laikā. Grūtniecības laikā olnīcas un placenta intensīvi izdala progesteronu un relaksīnu. Šo hormonu ietekmē vēnu gludās muskuļu šķiedras atslābina, notiek saistaudu strukturālā rekonstrukcija. Tā rezultātā asinsvadu siena sliktāk tiek galā ar paaugstinātu intravenozo spiedienu.
- Kuģu saspiešana grūtnieces dzemdē. Augošā dzemde saspiež apakšējās dobās vēnas un gūžas vēnas. Asins aizplūšana no iegurņa un apakšējām ekstremitātēm ir traucēta, palielinās intravaskulārs spiediens, kas provocē venozo sienu izstiepšanos. Šī faktora ietekmei ir galvenā loma varikozu vēnu veidošanā pēc 25. grūtniecības nedēļas.
- Izmaiņas hemostāzes sistēmā. Tuvojoties dzemdībām, asins fibrinolītiskā aktivitāte samazinās, un koagulācijas faktoru skaits palielinās. Šis adaptācijas mehānisms ir vērsts uz fizioloģiskā asins zuduma apjoma samazināšanu darba laikā. Tas palielina patoloģiski izmainītu vēnu trombozes iespējamību.
Papildu etiofaktors, kas veicina varikozu vēnu parādīšanos grūtniecēm, ir fizisko aktivitāšu samazināšanās. Ar nepietiekamu skeleta muskuļu darbu palielinās kāju un iegurņa asins stagnācija. Situācija tiek pasliktināta liekā svara klātbūtnē, kad pacienta asinsvadu gultā cirkulē vēl vairāk asiņu.
Patoģenēze
Varikozu vēnu attīstības sākumpunkts grūtniecības laikā ir venozā tīkla vārstuļa aparāta kompensācijas spēju pārkāpums. Sakarā ar BCC palielināšanos un mehāniskām šķēršļiem aizplūšanai no apakšējām ekstremitātēm, kad tiek izspiestas galvenās vēnas, asinis rada paaugstinātu spiedienu uz asinsvadu sieniņu. Ģenētiski iedzimtu saistaudu šķiedru mazspēju pastiprina asinsvadu gludo muskuļu relaksācija progesterona iedarbībā. Tā rezultātā vēnas lūmenis paplašinās, vārsti pārtrauc aizvērt, asinis nogulsnējas apakšējo ekstremitāšu asinsvadu sistēmā. Kad slimība attīstās, patoloģiskais process var izplatīties uz vulvas gredzena, maksts un mazā iegurņa traukiem.
Klasifikācija
Galvenie varikozu vēnu formu sistematizācijas kritēriji ir vēnu stāzes anatomiskā izplatība un slimības smagums. Šī pieeja ļauj diferencēti izvēlēties ārstēšanas shēmas dažādiem traucējumu variantiem. Ņemot vērā dažādu orgānu iesaistīšanos procesā, izšķir apakšējo ekstremitāšu varikozas vēnas, vulvas varikozas vēnas, iegurņa orgānu varikozas vēnas. Saskaņā ar klīnisko simptomu smagumu izšķir šādus apakšējo ekstremitāšu venozo trauku paplašināšanās posmus:
- Kompensētas varikozas vēnas. Nav ārēju asinsvadu ekteāzijas pazīmju, grūtniece līdz dienas beigām atzīmē kāju nogurumu, diskomfortu teļu muskuļos slodzes laikā un ātru staigāšanu.
- Subkompensētas varikozas vēnas. Uz ādas parādās asinsvadu raksts ("zvaigznes"). Vakarā kājas uzbriest, naktī ir krampji, nejutīgums, sāpes. Zilumi un skrambas dziedē ilgāk nekā parasti.
- Dekompensētas varikozas vēnas. Pacients pastāvīgi uztrauc sāpes kājās, palielinās pietūkums. Vēnas ir ievērojami palielinātas, mezglotas. Āda ir hiperpigmentēta. Ir ekzēmas un trofisko traucējumu pazīmes.
Ar iegurņa varikozām grūtniecēm slimība attīstās arī pakāpeniski. Pirmajā posmā skarto trauku diametrs jebkurā iegurņa venozajā pinumā nepārsniedz 5, 0 mm. Ar otro dzemde vai olnīcas tiek iesaistītas procesā, trauku lūmenis ir 6, 0-10, 0 mm. Trešo raksturo vēnu ektezija, kas pārsniedz 10 mm, ar kopēju kaitējumu visiem iegurņa vēnu pinumiem.
Varikozu vēnu simptomi
80-82% pacientu slimība debitē ar smaguma sajūtu, sasprindzinājumu, kāju "buzzēšanu", palielinoties vakarā un fiziskās slodzes laikā. Varikozu vēnu simptomatoloģija pakāpeniski palielinās. Slimībai progresējot dažās muskuļu vietās, rodas sāpes, kas vispirms attīstās ilgstoši stāvot, veicot fizisku darbu. Vissmagākajos gadījumos sāpes kļūst nemainīgas, un to intensitāte var būt tik izteikta, ka grūtniecei rodas grūtības patstāvīgā kustībā. Līdz 60% pacientu atzīmē teļu muskuļu krampjus, līdz 40-50% - jutīguma zudums, kāju nejutīgums, līdz 30% - nieze.
Varikozo vēnu subkompensētajā stadijā parādās virspusēju vēnu paplašināšanās ārējās pazīmes. Pirmkārt, uz ādas veidojas retikulāru trauku un telangiectasias ("acs" un "zvaigznes") zonas. Pēc tam venozais modelis kļūst atšķirīgs. Vēnas izskatās paplašinātas, samocītas, galu galā mezglainas. Ektāzijas procesa izplatīšanos dziļajos traukos pierāda tūskas rašanās potīšu locītavu un apakšstilbu rajonā. Ar varikozu vēnu dekompensāciju kāju āda izskatās hiperpigmentēta, attīstās ekzēma. Ja patoloģija ir radusies ilgi pirms grūtniecības, ir iespējama zemādas tauku distrofija, trofiskas čūlas.
4% pacientu šī slimība ietekmē vulvas, maksts un mazā iegurņa vēnas. Ar vulvas un maksts varikozām vēnām ārējo dzimumorgānu rajonā tiek novērots diskomforts, izplešanās, smaguma sajūta, nieze. Var būt pietūkums starpenē un kaunuma lūpām, kontakta asiņošana no maksts pēc dzimuma. Iegurņa sastrēguma sindroms izpaužas, pavelkot vai sāpot sāpes vēdera lejasdaļā, kas izstaro muguras lejasdaļu, krustu kaulu, cirkšņus un ārējos dzimumorgānus. Raksturīga ir dispareūnija (sāpīgums dzimumakta laikā). Smagos gadījumos tiek konstatēti dizuriski traucējumi.
Komplikācijas
Ja nav adekvātas ārstēšanas, varikozas vēnas grūtniecēm var sarežģīt, attīstoties trofiskām čūlām, erysipelām, tromboflebītiem, virspusējo un dziļo vēnu trombozei, plaušu artērijas un citu lielo trauku trombembolijai dzemdību laikā. 40-45% gadījumu placentas nepietiekamība rodas ar akūtu un hronisku augļa hipoksiju. 25% pacientu tiek novērotas darba anomālijas (darbaspēka vājums, miometrija saraušanās aktivitātes disordinācija). Ar maksts varikozām vēnām ir iespējama masīva pēcdzemdību perioda traumatiska gaita. Gandrīz trešdaļai strādājošo ir placentas atdalīšanas un placentas izdalīšanās defekti. Varikozu vēnu ilgtermiņa sekas, kas rodas grūtniecības laikā, ir hemoroīdi, hroniskas vēnu mazspējas atspējošana un iegurņa sāpes.
Diagnostika
Parādoties raksturīgām ādas pazīmēm, varikozu vēnu diagnostika grūtniecības laikā parasti nerada grūtības. Diagnostikas posma uzdevumi ir noteikt venozās ektāzijas stadiju un lokalizāciju, izslēgt citus cēloņus, kas var izraisīt stagnāciju apakšējo ekstremitāšu asinsvadu tīklā. Visinformatīvākās aptaujas metodes ir šādas:
- Priekšsēdētāja pārbaude. Pētījums atklāj raksturīgas izmaiņas vēnu traukos vulvas rajonā un augšstilbu iekšpusē - ektāziju, virpuļošanu, nodozitāti. Iespējama kaunuma lūpu un perineuma pietūkums. Skatoties spoguļos, maksts gļotāda izskatās hipertrofēta, cianotiska. Maksts velves ar bimanualu palpāciju ir izlīdzinātas, bieži sāpīgas.
- Venozās sistēmas USDG. Veicot ultraskaņas skenēšanu, tiek novērtēta trauku forma un diametrs, to garums, anatomiskais stāvoklis un sienas stāvoklis. Metode ļauj noteikt atzarojuma zonas, vārstu aparāta konsistenci, vēnu caurlaidību, refluksa klātbūtni un virzienu. Ir iespējams skenēt gan apakšējo ekstremitāšu traukus, gan apakšējo vena cava (IVC ultraskaņa).
- Kāju trauku dupleksā skenēšana. Neinvazīvās metodes, kas apvieno tradicionālos ultraskaņas un Doplera pētījumus, priekšrocība ir ne tikai detalizētas informācijas iegūšana par asins plūsmas parametriem, bet arī venozā tīkla vizualizācija. Duplekso angioskanēšanu izmanto, lai vispusīgi novērtētu virspusējo, perforējošo un dziļo trauku stāvokli.
Radiodiagnostikas metodes (varikogrāfija, selektīva olnīcu kartogrāfija, ekstremitāšu augšupejoša flebogrāfija, iegurņa flebogrāfija, CT venogrāfija, fleboscintigrāfija utt. ) grūtniecības laikā tiek izmantotas ierobežoti, jo iespējama negatīva ietekme uz augli. Sarežģītos gadījumos ar aizdomām par iegurņa varikozām vēnām diagnostikas laparoskopija tiek veikta piesardzīgi. Kāju varikozu vēnu diferenciāldiagnostika tiek veikta ar grūtnieču pilienu, sirds mazspēju, limfedēmu, venozās sistēmas akūtu trombozi. Mazā iegurņa varikozas vēnas jādiferencē no dzimumorgānu endometriozes, iegurņa orgānu hroniskas iekaisuma patoloģijas, submucous un suberous dzemdes miomas, cistas un citu olnīcu audzēju. Papildus novērot akušieri-ginekologu, pacientam ieteicams konsultēties ar flebologu, kardiologu un onkologu.
Varikozu vēnu ārstēšana grūtniecības laikā
Galvenie varikozu vēnu terapijas mērķi grūtniecēm ir apturēt traucējumu progresēšanu, mazināt klīniskā attēla smagumu un novērst iespējamās trombemboliskas komplikācijas. Nefarmakoloģiskas metodes tiek uzskatītas par vēlamākajām, ja nepieciešams, papildinātas ar farmakoterapiju drošos grūtniecības posmos:
- Kompresijas terapija. Sievietei ar apstiprinātu varikozu vēnu diagnozi ieteicams katru dienu to valkāt visas grūtniecības laikā, dzemdību laikā un pēcdzemdību periodā lietot elastīgās saites, īpašas kompresijas zeķubikses vai zeķes 1-2 kompresijas pakāpē. Kompresijas apstrāde, mehāniski samazinot virspusējo vēnu diametru, paātrina asinsriti, samazina pietūkumu un sastrēgumus.
- Augu flebotonika un fleboprotektori. Šīs grupas narkotiku lietošanas ietekme ir saistīta ar venozās sienas tonusa palielināšanos, tās caurlaidības samazināšanos, mikrocirkulācijas uzlabošanos, asins un limfas aizplūšanas reoloģiskajām īpašībām. Lielākās daļas bioflavonoīdu priekšrocība ir tā, ka tos var lietot grūtniecības un zīdīšanas laikā. Flebotoniskas zāles tiek parakstītas gan tablešu formā, gan ārēji.
- Antikoagulanti un prettrombocītu līdzekļi. Ja ir pazīmes, kas norāda uz paaugstinātas koagulācijas tendenci un DIC attīstības draudiem, zāles ar antitrombotisku aktivitāti lieto piesardzīgi. Lai uzlabotu asins reoloģiju un asinsvadu mikrocirkulāciju, tiek parādīti farmaceitiski līdzekļi, kas novērš trombocītu agregāciju un kuriem ir angioprotektīvs efekts.
Grūtniecēm ar varikozām vēnām ir ieteicami īpaši fizioterapijas vingrinājumu, limfodrenāžas masāžas, dozētas pastaigas, ikdienas augšupejošas kontrasta dušas kompleksi. Uztura korekcija ietver tādu pārtikas produktu lietošanu, kas bagāti ar šķiedrvielām un augu taukiem. Injekcijas skleroterapija, miniflebektomija, krustektomija, endovazāla lāzera koagulācija un citas ķirurģiskas ārstēšanas metodes tiek izmantotas izņēmuma gadījumos ar smagām slimības formām, stipru sāpju sindromu un komplikāciju klātbūtni. Visbiežāk ķirurģiskā korekcija tiek veikta laktācijas perioda beigās.
Piegādes taktika
Vēlamā varikozu vēnu piegādes metode ir dabiskas dzemdības, kuru sākumā dzemdējušās sievietes apakšējām ekstremitātēm tiek uzliktas elastīgas saites vai kompresijas apģērbi. Pacientiem ar vulvas-maksts varikozām vēnām nepieciešama īpaši rūpīga noturīgā perioda uzturēšana, veicot aizsargājošu perineotomiju atbilstoši indikācijām. Kad pārplīst ektazizētas vēnas, bojātos traukus rūpīgi saista ar atkārtotu mezglu konglomerāta sašūšanu. Ķeizargriezienu ieteicams veikt pacientiem ar paaugstinātu trombembolisku komplikāciju un smagu vulvas varikozu vēnu risku.
Prognoze un profilakse
Ar savlaicīgu atklāšanu un adekvātu terapiju prognoze ir labvēlīga. Profilaktiskos nolūkos ieteicams gulēt pietiekami daudz nakts un periodiski atpūsties visas dienas garumā guļus stāvoklī, kājas novietojot uz stingras virsmas 30 ° leņķī. Grūtniecēm ar apgrūtinātu iedzimtību vajadzētu atteikties valkāt apavus, kuru papēdis pārsniedz 5 cm, ierobežot sēdēšanas vai stāvēšanas ilgumu un kontrolēt svara pieaugumu.
Lai novērstu varikozas vēnas, efektīva ir ikdienas pastaigas, sāls patēriņa samazināšana, vitamīnu preparātu lietošana, kas stiprina asinsvadu sieniņas. Pacientiem ar varikozām vēnām, kuri plāno grūtniecību, saskaņā ar indikācijām tiek veiktas ķirurģiskas iejaukšanās slimības labošanai.